ailucy 2023年09月06日 星期三 上午 8:57
写在前面
墨菲先生在日常展业中发现许多保险小白投保都会有一些主观上的“认为”，而这种“认为”实际上并没有依据，更多是来源于从众心里或自我安慰。
例如很多小伙伴有疑问：“你给我的产品方案确实很好，但这些公司我都没听过，理赔很慢吧！？”
对于不熟悉保险行业与保险法规的人来讲，有主观感受是很正常的，毕竟人容易根据自己所谓的“主观经验”来做决策，以至于很多小伙伴认为“大保险公司”理赔有保证，“小保险公司”理赔看心情、理赔很麻烦……
为了以后能够更好、更系统地应对此类问题，墨菲先生这次跟各位小伙伴谈谈理赔实务。
一、理赔案件
这里先列举一些例子，以论证后面的观点：
1、太平人寿案例：
3月确诊，4月赔付▼
2、阳光人寿案例：
3月8日确诊，4月23日交齐资料，4月25日赔付▼
3、百年人寿案例：
12月10日确诊，1月29日交齐资料，2月6日赔付▼
4、华夏人寿案例：
（1）12月31日确诊，3月5日赔付▼
（2）7月27日确诊，8月5日报案，8月15日赔付▼
从上面的理赔案例中可以发现，理赔时效有长有短，从确诊到得到理赔金，快的有18天，慢的有三个多月。
许多保险从业者平时在宣传理赔时，都会口口声声跟客户讲“理赔很快，3个工作日就能理赔。”其实是断章取义，不准确且不负责的。
事实上，理赔快慢跟保险公司大小没有关系，关键在于是否交齐理赔资料。
二、理赔的法条
《保险法》中关于理赔时效的相关规定：
第二十二条：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
第二十四条：保险人依照本法第二十三条 的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第二十五条：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。
三、理赔流程与时效
根据以上的案例与《保险法》条款，可以将理赔流程归纳为以下流程图▼：
理赔流程图在理赔流程中，最关键就是交齐理赔资料。或许很多同学又会问：“如果我们出现已经交齐资料的情况下，理赔时效是否能够保证？各家保险公司的理赔时效有否不同？如果超过规定的理赔时效怎么办？”
1、保险法的规定
保险法第二十三条表述：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定。
注意：《保险法司法解释二》第十五条也解释了，30天是从保险公司第一次收到理赔资料开始计算，如果中途有补充资料的时间，不计算在30日内。这个补充说明非常必要与合理。
所以，情形复杂的案件30日是没争议的，问题是情形简单的案件“及时”做出核定，及时是多长？
2、保险公司的规定
这里收录了一部分保险公司产品关于理赔时效的表述，可供大家参考
从以上几家保险公司的条款中可以看出，大部分公司对于简单案件的【及时】，都是指5日内，这是白纸黑字写进合同的，具有法律效力，因此当保险公司收到我们齐全的理赔资料后，5天内必须做出核定，如果属于情形复杂的案件，也需要告诉我们“这个case很复杂，需要30天之内才能给出核定”，总之5天内必须有回复。
3、超出理赔时效规定是规定，执行是执行，万一保险公司超过了理赔时效都没履行义务怎么办？如果拖了1年，我这理赔款都几十万，有时间价值的呀。
以前被欺负靠拳头，谁的拳头硬听谁的；现在都是法治社会了，法律才是保护自己的有效武器，用法律武装自己。
保险法第二十三条也有表述：保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
万一走到法律诉讼的一步，在法院支持理赔的前提下，保险公司除了支付理赔金，还需要支付被保险人或受益人因此受到的经济损失。
这里的“损失”每家保险公司又有不同的定义：
天安：根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算。
平安：按照公示利率单利计算，并保证不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。
工银安盛、同方全球、新华：表述与保险法一致。
综上所述，无论是从保险法层面，还是保险合同层面，对于理赔时效都是有规定与保障的。小白投保无须因为自己主观上觉得保险公司“小”，就认为其理赔慢；
无论保险公司大与小，理赔时效都是有保证的。
四、关于理赔速度排名
在百度或者各种论坛贴吧上，有些人总喜欢拿保险公司“理赔速度排名”之类搞事请，似乎排名真的能够反映实际理赔速度。这里展示一下那些可疑的排名：
随着牛逼越吹越大，1天已经不能满足您的想象力了，直接“秒赔”，58秒赔付！
墨菲先生真想知道这个“秒赔”是从哪里开始计时的，按照墨菲先生上面对理赔流程的剖析，报案-收单-审核-理赔-到账。
如果这些流程都在58秒或一天搞定，符合逻辑吗？
如果不是，是否有夸大宣传的嫌疑？
表格始终是人做的，墨菲定律“只要是人做的东西，就一定会出错”，对于网络上很多排名，我们要有一定的怀疑精神，起码要符合逻辑才可相信。
每一件理赔都是个案，个案的情况不同，理赔的速度就可能不同。
不要随便相信“我们家公司大、世界500强、上市公司，理赔速度肯定快，一般3天就能理赔……”这些话你就当搞笑听听，别信以为真，还因为这个而去购买某家公司的产品。这样以后多半会后悔的，投保最重要还是看条款、看法律，白纸黑字才是对我们最大的保障，不是所谓的海誓山盟、爱与责任。
五、影响理赔速度的因素
1、理赔资料是否齐全
重要的事情说三遍，理赔速度的前提与关键在于理赔资料是否齐全。如果理赔资料不齐的情况下，让你来回跑几趟医院，这就耽误不少的理赔时间了。
举个例子：病理报告是确诊恶性肿瘤的国际金标准，因此对于恶性肿瘤理赔这块，如果有病理报告的情况下，申请理赔是非常容易的；
但有些恶性肿瘤是没有病理报告的，如肝癌，肝癌多数情况下是没有病理报告的，因为肝组织脆弱，又是人体最大的储血器官，因此临床中很少通过手术确诊。当肝癌申请理赔时，通常通过影像学检查以及生化检查来确诊，例如MR、CT、血液检查等组合检查来确诊。
因此，在没有拿到确诊资料前是不能理赔的，况且等待检查结果也需要一定的时间。
2、理赔金额的大小
如果理赔金额大，保险公司肯定会重点关注该case，需要有专人去调查与核实；如果小额理赔，核赔人员直接看理赔资料就能给出结论。
例如重疾险：10万保额与100万保额，正常情况下肯定10万保额理赔的速度要快。
▲例如上图2016十大理赔案例中，平安的赔付：
（1）意外导致残疾，赔付1410万保额，需要“经过反复核查确认案件属实”，而最终赔付；
（2）游泳意外身故，赔付1175万保额，需要“经公司调查核实，明确意外事故属实”，而最终赔付。
3、案件的复杂程度
对于复杂的理赔案件，如果再加上大保额，理赔的速度肯定相对更慢。如果案件简单、保额小，甚至可以立即结案。
4、出险时间
如今的重疾险、寿险、医疗险，都有相对的疾病等待期，一般是90天或者天。
举个例子：
小明刚过疾病等待期，第91天就罹患重疾；
小菲投保5年后，不幸发生罹患；
小明与小菲哪个更快获得理赔？显然是小菲更快。
相比投保2年后出险的客户，刚过等待期就出险的客户，保险公司会重点关注防范该客户的道德风险，是否存在逆选择。
5、核赔人员经验
遇到老司机与新手还是不一样的，如果核赔员经验丰富，理赔速度就会更快；如果核赔人员是新手实习，耐心等待即可。毕竟都有理赔时效的保证。
写在后面
有些人会误解商业保险公司理赔处处为难，就是不想理赔；其实如今的保险公司理赔率都在97%~98%左右，换句话说100个被保险人申请理赔，只有2~3人拒赔，但好事不出门，坏事传千里。这2~3人的负面影响可能完全抵消97%~98%的正面消息。
墨菲可以负责告诉各位：每一单case，保险公司做出拒赔决定都是非常慎重的，而且是已经拥有明确证据时才会拒赔。因为一旦拒赔所引起的舆论压力是不可控的，保险公司难道没事找事？
别再相信大公司理赔快这些谬论，不管保险公司大与小，理赔时效都有法律保证，法治社会用法律武装自己才是最安全的姿势。
不懂保险怎么办，保险顾问来帮你。
以下是我过往写过的一些干货文章，能帮助您少走弯路，聪明投保
【投保常识】
【常见疑问】
墨菲先生：重疾险20年交还是30年交更好、更划算？
【对保险公司的担忧】
【核赔常识】
墨菲先生：理赔难不难？理赔时效如何保证？
墨菲先生：非标体福音：智能核保（常见体况核保结论）
【高发重疾】
墨菲-聪明投保：保险条款解读：急性心肌梗塞与冠状动脉介入术
本文内容来自网络，仅供学习、参考、了解，不作为投资建议。股市有风险，投资需谨慎！